Mobilizasyon Ve Manipülasyonun Nörofizyolojik Etkileri
Manuel terapi; kas iskelet disfonksiyonlarını ve oluşan ağrıları tedavi etmek, terapatik etkiler oluşturmak amacıyla, becerikli el hareketleri ve manevralardan oluşan, kanıta dayalı tekniklerden oluşur. Fonksiyonel bozukluğun meydana geldiği omurga, üst ve alt ektremite eklemlerinin tedavisinde kullanılır. Manuel terapi sonrası görülen etkiler kısa sürelidir. Bu tedavinin etkilerini artırmak için hastanın eğitilmesi, egzersiz ve kuvvetlendirme ile desteklenmesi gerekir.
Osteopatik manuel terapi (OMT); kas iskelet sistemi hastalıklarında konvansiyonel tedaviyi tamamlamak amacıyla sıkça kullanılan, önemli bir tedavi şeklidir. OMT bedeni bir bütün olarak değerlendiren, homeostatik mekanizmaları geliştiren, yapı ve fonksiyon ilişkilerini en üst düzeye çıkarmak için tanı ve tedavi stratejileri içeren bir yaklaşımdır . Kronik bel ağrılı hastalarda medikal tedaviye ek olarak OMT’nin kısa vadede etkinliğini tayin etmek için osteopatik sağlık sonuçlarını gösteren bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, OMT’nin bel ağrılı hastalarda istatistiksel olarak anlamlı ve klinik olarak bariz iyileşme gösterdiğini ortaya koymuştur.
Manipülasyon ve mobilizasyon, eklemdeki dizilim bozukluklarını ve mekanik bozuklukları gidermek, eklem hareketini sağlamak, ağrı ve hareket bozukluklarını tedavi etmek ve vücut biyomekaniğini düzeltmek amacıyla yapılan uygulanan tekniklerdir. Manipülasyon, fizyolojik hareket açıklığı sınırının ötesine geçen fakat anatomik sınırı aşmayan yüksek hızlı, düşük şiddetteki pasif harekettir. Manipülasyonun daha çok ligament, kas fasyaları ve kapsül üzerine etkisi vardır. Manipülatif hareketle eklem yüzleri arasında ani bir ayrılma meydana gelir. Genellikle uygulamadan hemen sonra bir rahatlama gözlenir. Mobilizasyon ise normal eklem hareket açıklığı sınırında düşük hız, değişken şiddette, tekrarlı, pasif ve eklem ve ligamentlere uygulanan tekniklerdir. Manipülasyon öncesi hazırlık amacıyla uygulanabilir veya manipülasyonun uygulanamayacağı durumlarda tekrarlanan mobilizasyon uygulamaları ile benzer iyileşme sağlanabilir.
Manuel terapinin, çeşitli hastalıklarda kullanılan tedavi yönteminin biyomekanik, fizyolojik ve psikolojik etkileri mevcuttur. Mobilizasyon ve manipülasyonun uygulama şekli ve uygulama yapılan bölgeye göre çeşitli nörofizyolojik mekanizmalar üzerinde etkileri vardır. Bu mekanizmalar;
A. Spinal Kord Mekanizması
Spinal kord üzerine olan etkileri, ağrı hissinin azalması ile birlikte görülebilir. Spinal mobilizasyonların, bazı hasta gruplarında omurga ağrısını azalttığı görülmüştür. Omurga manipülasyonunun, kas aktivitesi ve motor nöron aktivitesinde de değişime yol açtığına dair mevcut bilgiler vardır. Kasta görülen refleksojenik değişiklikler, kaslarda hipertonisitenin azalmasını ifade etmektedir. Ayrıca cilt, kas ve eklemde yer alan mekanoreseptörlerin primer rolü hareket veya enerji yaratan girdinin varlığını tespit ederek MSS’ne proprioseptif ya da nosiseptif bilgi göndermektir.
B. Periferal Mekanizmalar
Primer afferent nosiseptörler: Mekanik, termal ve kimyasal uyaranlara yanıt veren sinir uçlarıdır. Nosiseptörlerin yanıt özelliklerine bağlı spinal korda doğru bir yayılım meydana gelir. Ağrı bilgisinin yayılımıyla ilgili reseptörler iki grupta toplanır: A delta mekanotermal ve C polimedal nosiseptörler. Ağrılı uyaran dört aşamada algılanır :
- Transdüksiyon: Sinirlerin sensoryal uçlarında, stimulusun elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü aşamadır.
- Transmisyon: İmpulsların sensoryal sinir sistemi boyunca yayıldıkları aşamadır.
- Modülasyon: Omurilik seviyesinde meydana gelen bir olaydır. Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim sonucunda daha üst merkezlere iletilmektedir.
- Persepsiyon: Omurilikten geçen uyarının çeşitli çıkan yollar aracılığıyla üst merkezlere doğru iletilip ağrının algılanmasıdır.
C. Santral Mekanizmalar
Manuel terapi ağrı kontrolünde; periferal ve santral mekanizmalar yolu ile etki gösterip, nörofizyolojik cevaplar ile ağrı algısını değiştirebilir. Santral fasilitasyon, dorsal boynuzun afferent girdilere karşı hipersensitif olması ile gerçekleşir.
Ağrının Algılanması (Bilgi Süreci Teorisi)
1) Ağrılı uyaranın ağrı bilgisi haline gelip bir süreç halinde merkezi sinir sistemi ile bütünleşmesi
2) Merkezi sinir sistemi sürekli olarak somatosensoriyal ve psikolojik verilerin değerlendirilmesini ve yeni bir bilgi haline getirilmesi
3) Ağrıya karşı reaksiyonun oluşturulması
Ağrı Teorileri
Ağrının inhibe edilmesi ve tedavisi oldukça zordur. Bu zorluk, ağrının yapısı ve karmaşık algılanmasından kaynaklanmaktadır. Aynı zamanda ağrı duyusu kişiden kişiye göre değişkenlik göstermektedir. Bu algılama farklılığına kişinin cinsiyeti, yaşı, çevresi, eğitimi gibi birçok faktör de etki eder. Ağrının üç önemli teorisi bulunmaktadır:
1- Spesifite Teorisi: Spesifik bir uyarının beyinde temsil edilen bir reseptörü vardır. Bu teoriye göre ağrı spesifik liflerle merkezi sinir sistemine iletilir ve bu uyaranlar merkez sinir sisteminde spesifik bir alanda sonlanırlar. Spesifik lokalizasyon ağrının niteliğini belirler. Böylece cilde uygulanan ağrılı uyarı ağrı duyusuna yol açar. Ağrının tipinin değerlendirilmesi beyinde gerçekleşir.
2- Patern Teorisi: İmpuls, spinal korda girdikten sonra ağrı duyusunun başlaması için uyarının birikmesi durumudur.
3- Kapı Kontrol Teorisi: Melzack ve Wall tarafından 1965 yılında ileri sürülmüştür. Kapı kontrol mekanizması; periferden merkeze giden ağrılı uyaranların medulla spinalisteki nöral mekanizma ile arttırılması veya azaltılması esasına dayanmaktadır. Ağrı duyusuna ait duyu organları vücudun tüm dokularında yer alan çıplak sinir uçlarıdır. Ağrı impulsları merkezi sinir sistemine 2 lif sistemi ile aktarılmaktadır:
• A lifleri iletim hızları yüksek olan, kalın miyelinli liflerdir. Çapı 2-5 μ ve ileti hızı 12-30 m/s dir. Ağrı ve proprioseption duyusunu taşırlar.
• Miyelinsiz C lifleri çok incedir ve iletim hızları çok düşüktür. Çapı 0,4-1,2 μm ve ve ileti hızı 0,5-2 m/s dir. Visseral ağrı duyusunu taşırlar.
Ağrı oluşturmayan bir uyarı, ağrılı bir stimulusun transmisyonunu bloke edebilir. Kalın afferentler başlangıçta T-hücrelerinde artış oluşturur, ardından aktivitede azalma oluşur. Başlangıçtaki artış primer afferentler tarafından ikinci derece nöronların direkt aktivasyonuna bağlıdır. Aktivitede azalma indirekt sonuçtur ve kapının kapanmasını sağlayan substantia gelatinosa hücrelerinin kalın afferentlerle aktivasyonuna bağlıdır. Önce afferentler Thücrelerinin aktivitesini artırır, ayrıca bu primer afferentler kapının açılmasına neden olan substantia gelatinosa hücre aktivitesini azaltan inhibitör internöronları aktive eder. Kapının açılması ve kapanmasında üç faktör etkilidir, bunlar ağrı liflerinin aktivite derecesi, diğer periferik liflerin aktivite derecesi ve beyinde inen mesajlardır. Fiziksel, mental ve duygusal değişimler de burada kapının açılıp kapanması aşamasında rol oynar.
Günlük hayattan örnek olarak; bir yerimizi çarpınca o bölgeyi sıvazlamamız, dişimiz ağrırken elimizin çenemizde olması gibi istemsiz yapılan hareketlerdir. Düğünlerde kadınların yüksek topuklu ayakkabı giymesi sonucu topuk ağrısı yaşaması ve ağrıyı azaltmak için geniş tabanlıi ergonomik bir ayakkabı giydiklerinde ağrıda azalma meydana gelmesi örneği verilebilir. Bir başka örnek de sırtta oluşan ağrılı nokta üzerine uzun süre baskı uygulama sonucu ağrının azalması durumudur.
Ağrının İnhibisyonu
MSS, normal işleyişinde inhibisyon ve regülsayonlar her zaman eksitasyonlardan baskındır. Bu durum, agonist kasın kasılırken antagonist kasın gevşemesini sağlar. İstenen hareket bir noktada durdurulu, tersine çevrilebilir veya aşırı agonist hareket ile kasın zarar görmesi engellenebilir .
1-Presinaptik İnhibisyon: Sinir uçlarında bulunan boşluklarda iletim gerçekleşir. Bu iletim bloğunun aktarılmasında presinaptik mekanizma etkin rol üstlenir. Sinapsta, akson bir sinaptik yumru ile sonlanır. Hücre zarı bu yumruda ‘presinaptik zar’ adını alır. Bitişik hücrenin zarına ‘postsinaptik zar’ denir. Bir impuls, sinaptik yumruya ulaştığında presinaptik zardan hücrenin postsinaptik zarına aktarılması gerekir. Bu impulsun sinaptik ayrıktan geçişi kimyasal bir işlemdir. İmpulsun bir nörondan diğerine geçişi kimyasal madde ile gerçekleşirse kimyasal sinaps, elektriksel aktivite ile gerçekleşirse elektriksel sinaps adını alır. Oluşan bu sinapslar kimyasal olarak taşındığında tek yönlü elektriksel olarak deşarj olup presinaptik yolla girdiğinde ise çift yönlü olurlar. Presnaptik inhibisyon, inhibisyonun çok hızlı olması gereken durumlarda meydana gelir.
Örneğin; parmağa iğne batırıldığında, oluşan ağrının parmağın ovuşturulması ile giderilmesi veya presinaptik inhibisyonda iletim bloğunda bir sorun varsa ayağa batan cismin ağrısını algılamada sorun yaşanması.
2- Postsnaptik İnhibisyon: İnhibisyon postsnaptik elemanda gerçekleşir. Uyarı geçtikten sonra farklı mekanizmalar ile inhibisyon sağlanır. 4 farklı tipi vardır:
2a. Grup Ia inhibisyonu (Resiprokal inhibisyon): Grup Ia afferentleri otojenik fasilitasyon ileagonist kasların alfa motor nöronunu uyarır. Bir yan dal ile la inhibitör ara nöron uyarılır ve antagonist kasın alfa motor nöronu inhibe olur. Agonist kas kasılırken, antagonist kas gevşer.
Örneğin; gastrocnemius kası için grup la lifleri kasılma emri verir. Yan dal ise tibialis anteriorun alfa motor nöronunu inhibe eder. GK kasılırken, tibialis anterior gevşer.
2b. Renshaw İnhibisyonu: Grup la lifleri agonist kasın alfa motor nöronunu uyarır. Uyarılan renshaw aranöron iki yan dal verir. Bu yan dallardan biri kendini uyaran alfa motor nöronu, diğeri antagonist kası inhibe eden la inhibitör ara nöronunu inhibe eder (disinhibisyon).
Örneğin; gastrocnemius kası inhibe olurken, tibialis anterioru gevşetenler inhibe oluyor. Böylece tibialis anterior kasılıp, GK kası gevşiyor.
2c. Otojenik İnhibisyon: Tendon gerilince, agonist kasın golgi tendon organından çıkan grup lb lifleri ile uyarılır ve MS’e taşınır. Bu uyarılar ile agonist kasın alfa motor nöronu inhibe edilirken, bir yan dal ile antagonist kasın alfa motor nöronu uyarılır. Böylece tendon gerildiği zaman gevşeme emri verilir.
Örneğin; gastocnemius kası inhibe olurken, tibialis anterior ise fasilitasyon ile uyarılır. Böylece tibialis anterior kasılırken, GK kası gevşer.
2d. Grup ll İnhibisyonu: Tonik (postüral) ve fazik kaslarda farklı özellikler gösteren bir inhibisyon türüdür.
0 Yorumlar