Manuel Terapi ve Etkileri

MANUEL TERAPİ

Manuel tıbbın geçmişi çok eski zamanlara dayanmaktadır. Eski çağların ünlü hekimleri Hipokrat ve Galen omur sütunu germesinden, bası ile yapılan tedavilerden, el ve ayakla yapılan değişik tedavilerden bahsetmişlerdir.

Manuel terapi: Kas iskelet disfonksiyonlarını ve oluşan ağrıları tedavi etmek, terapatik etkiler oluşturmak amacıyla, becerikli el hareketleri ve manevralardan oluşan, kanıta dayalı tekniklerden oluşur. stabiliteyi sağlamak, kısıtlamaları engellemek, ağrıyı modüle etmek, hareketi kolaylaştırmak, kasılma ve kontraktil olmayan doku onarımını geliştirmek gibi konularda etkilidir. Fonksiyonel bozukluğun meydana geldiği omurga, üst ve alt ektremite eklemlerinin tedavisinde kullanılır.

Manuel terapi; eklemlere ve yumuşak dokuya uygulanan mobilizasyon, manipülasyon, germeler, sinir kaydırma ve germe manevraları, kas enerji teknikleri gibi pasif ve aktif birçok tedavi tekniğini içermektedir. Bu yöntemler arasında başlıca iki yöntem uygulanmaktadır: manipülasyon ve mobilizasyon.

Manipülasyon; uygun pozisyonda disfonksiyon yerinin belirlenmesinden ve gevşemeyi sağlayan hazırlık aşamasından sonra ani ve çok kısa süreli, yüksek hızda ve düşük genişlikte kuvvet uygulanır. Kuvvet, ağrısız yönde ve hastanın ekspirasyonu sırasında uygulanmalıdır.

Manipülasyonun daha çok ligament, kapsül ve kas fasyaları üzerine etkisi vardır. Manipülatif hareketle eklem yüzleri arasında ani bir ayrılma meydana gelir. Genellikle uygulamadan hemen sonra bir rahatlama gözlenir.

Manipülasyon ile oluşan mekanoreseptörlerin stimülasyonunun, spinal kordun arka boynuzu seviyesinde, nossiseptif afferent impulsların presinaptik inhibisyonuna neden olduğu düşünülmektedir. Bu inhibisyon olayında endorfinlerin rolü olduğu ileri sürülmüştür.

Mobilizasyon; eklem hareketi çevresinde çoklu, tekrarlanan yaylanma hareketinden oluşur. Yüksek genişlik ve düşük hız kullanılarak tekrarlı teknikler ile uygulanır.

Amacı, kısıtlı bölgelerde hareketi en ileri derecede ve ağrısız olarak artırmak, fonksiyon kazandırmak ve vücut biyomekaniğini korumaktır. Ayrıca mobilizasyonun eklem kısıtlılıklarını (mekaniksel) , ağrı veya koruyucu kas spazmını (nörofizyolojik) azaltan etkileri de vardır.

Biyomekanik Etkileri 

Omurlar arasında fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve eksternal rotasyon sırasında oluşan hareket, eşzamanlı rotasyon ve translasyondan kaynaklanan karmaşık bir kombine harekettir. Omurga manipülasyonu sırasında verilen gibi harici olarak uygulanan bir kuvvet, çeşitli fizyolojik ve aksesuar vertebral hareket kombinasyonları oluşturma potansiyeline sahiptir. Ayrıca pasif olarak üretilen hareketlerin, aktif fizyolojik hareketler sırasında meydana gelen hareketten farklı vertebral harekete neden olması muhtemeldir. Bunun nedeni, fizyolojik bağlantının harici bir fizyolojik olmayan kuvvetin uygulanması sırasında kısıtlanabilmesidir.

Kessler ve Hertling‟ in tanımladığı konkav-konveks kuralına göre eğer konkav bir yüz, konveks bir yüz üzerinde hareket ediyorsa yuvarlanma ve kayma aynı yöne doğru olurken eğer konveks bir yüz konkav bir yüzün üzerinde hareket ediyorsa yuvarlanma ve kayma zıt yönlerde olur. Konkav eklem yüzeyi distalde ise konkav kuralı geçerlidir ve mobilizasyonun yönü limitasyon ile aynı yöndedir. Konveks eklem yüzeyi distalde ise konkevks kuralı geçerlidir ve mobilizasyon limitasyonun olduğu yöne zıt olacak şekilde uygulanmalıdır.

Hipomobilite eklem kavitesinde sinovyal sıvının azalmasıyla hareket sırasında intraartiküler basıncı arttırır. Bunun sonucunda artiküler yüzeyler arası mesafe ile kayganlık azalır ve kollajen çapraz bağların düzensizleşmesine neden olur. Kollejen lifler arasındaki çapraz bağlantılar, normal konnektif doku kaymasını inhibe eder ve bu da hareketin kısıtlanmasına neden olur.

Manipülasyon veya mobilizasyonun eklemde yer değişikliği oluşturması geçici bir etki ortaya çıkarır. Eklem yapıları hızlıca gerildiğinde internal kavitasyon oluşur ve bunun da hareket açıklığını arttırdığı düşünülmektedir. Bu etkilerin refleksojenik değişikliklerin yansıması veya ağrıdaki nörofizyolojik değişiklerden kaynaklıdır. Hareket ve pozisyonun düzelmesi manuel tedavinin biyomekanik etkilerindendir.

Kayropraktörler, eklem yapılarının hızlıca gerildiğinde internal olarak kavitasyon oluştuğunu ve ‘’pop’’ sesinin duyulabildiğini, kavitasyondan sonra kısa süreli de olsa hareket açıklığında artış olduğunu söylemektedirler. Ancak bu etkilerin gerçekleşmesi için ‘’pop’’ sesi gerekli değildir.

Nörofizyolojik Etkileri

Manuel terapi; hipoaljezi, afferent deşarj , motonöron havuz aktivitesi ve hepsi dolaylı olarak bir omurilik aracılı etkiyi etkileyebilecek kas aktivitesindeki değişikliklerle ilişkilidir.

Eklem reseptörlerinin manuel terapi yoluyla stimüle edilmesinin nasıl bir mekanizma ile fayda sağladığına dair pek çok teori vardır. Bu teorilerden birine göre manuel terapi teknikleri kas iğciği ve golgi tendon organlarını uyararak refleks aktiviteyi resetleyebileceğini söylemişlerdir. Bunlara ek olarak manuel uygulamaların yakın ve uzak spinal kaslardaki H refleksinde azalmaya sebep olduğu saptanmıştır. Bunun ağrı inhibisyonundaki etkileri tam olarak bilinmese de dorsal boynuzda nosiseptif afferent girdilerin azaltılabileceği ifade edilmiştir.

Kas-iskelet sistemi yaralanmaları, ağrıyı kimyasal olarak tetikleyen reaksiyonları başlatır ve otoimmün reaksiyonları tetikleyebilir. Yaralanma; spinal kord mediyatörleri olan ve C tipi sinir sonlanmalarını irrite eden bradikinin, serotonin, histamin ve prostoglandin salınımına neden olur. Bu sürecin sonucu, normal koşullarda ağrıya neden olmayan aktivitelerin diffüz bir ağrıya neden olmasıdır. Manipülasyon ve mobilizasyon sırasında oluşan pasif hareketler, ilgili bölgedeki pH yapısı ile akut inflamatuar cevabı değiştirebilir ve böylece ağrı azalabilir. Yine de bu varsayımın bilimsel çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.

Psikolojik Etkileri

Manuel terapinin, hastanın psikolojisi ve etkileşime girdiği sosyal, kültürel ve ekonomik durumu üzerinde çeşitli etkileri vardır.

Ortopedik manuel terapinin, mekanik bir uygulama olması plasebo etkisine yatkınlığını ciddi bir şekilde arttırmaktadır. Plasebo, herhangi bir rahatsızlığın tedavi ediliyor hissi verilmesiyle iyileşme sağlanmasıdır. Plasebo etkisini tetikleyen güç, genellikle hastadaki iyileşme beklentisidir. Tıbbın bilimsel olarak açıklayamadığı bir şekilde insanların istemeleri halinde kendi kendilerini iyileştirme gücüne yönelik bir durumdur. Tedavide manuel terapi içeren tekniklerin hasta memnuniyeti açısından, bu teknikleri içermeyen tedavilere kıyasla daha iyi olduğu gösterilmiştir. Memnuniyet beklentilerden farklıdır çünkü hastanın yapılan bir girişimden nasıl bir kazanım beklediğini göz önünde bulundurmaz. Manuel terapistin alacağı sonuca etki edecek duygusal durumlar anksiyete, korku, depresyon ve kızgınıktır. Korku genellikle; hareket etme ve tekrar yaralanma endişesiyle yakından ilişkilidir. Depresyon ise diğer pek çok değişkene bağlı olarak ortaya çıkabilir ve hastadan alınacak sonuçları negatif şekilde etkileyebilir.